Estudios cursados:
( ) Ninguno
( ) Repetidor de Kinder
( ) Primer Grado
( ) Química Empírica (Elaboración de Pitillos)

Requisitos imprescindibles
1) No tener dentadura completa
2) Aliento a Dama Juana, Yupicol o a mierda (puede escoger el de su preferencia)
3) Haber asistido y agitado en por lo menos a 3 marchas de la "U". (Si asistió a la marcha del Orgullo Gay, usted es considerado socio honorífico y no necesita seguir llenando el presente formulario).
4) Conocimientos profundos del manejo de ondas y armas blancas.
5) Ser del interior queriendo hacerse camba, o haber nacido en Santa Cruz y que sus padres hubieran emigrado en el '52.
6) Almorzar soda popular con pan. (el pan molde no se tomará en cuenta para este requisito)

COMPLETE CON UNA CRUZ DONDE CORRESPONDE

LUGAR DE NACIMIENTO
( ) En un Camión de venida a Santa Cruz
( ) En La Terminal
( ) En La Ramada
( ) En El Parque El Arenal (Si usted nació en un barquito del parque también puede marcar esta opción).
( ) En Una Chichería
( ) En Un Inodoro

NOMBRE DE LOS PADRES
( ) Desconocidos
( ) No tiene
( ) Lo abandonaron en la calle
( ) No recuerda

ESTADO CIVIL
( ) En concubinato con un gay
( ) Abandonado por su mujer
( ) Re cornudo
( ) Pajero
( ) Hermafrodita

PROFESIÓN
( ) Desempleado ( ) Agitador
( ) Proxeneta ( ) Ex convicto
( ) Travestido ( ) Indigente
( ) Político de CONDEPA

PROFESIÓN DE LA MADRE
( ) Mendiga
( ) Clefera
( ) Dama de compañía (por no decir otra cosa)

PROFESION DEL PADRE
( ) Paco Corrupto
( ) Borracho
( ) Ejecutivo de Negocios de Automóviles (con oficinas en Palmasola)
( ) Bloqueador de la carretera a Cochabamba

CUANTAS VECES ESTUVO PRESO
( ) Hasta 10
( ) De 11 a 20
( ) Está preso actualmente
( ) Lo largaron porque Espejillos cerró
( ) Nació en la cárcel

ENFERMEDADES PADECIDAS
(Con excepción de las venéreas)
( ) Parálisis cerebral
( ) Lepra
( ) Dolor de cuernos
( ) Todas las anteriores

IDOLOS
( ) Los Sultanes
( ) El conductor de sábados populares
( ) Los Arguellas
( ) El Mallku
( ) Los Cachupines
( ) Chichi

MASCOTAS
( ) Piojo
( ) Ladilla
( ) Perro sarnoso
( ) Gato pulguiento
( ) Loro con chancro

Nota : En este formulario se ha adaptado la terminología para llegar a la correcta comprensión del mismo con un coeficiente intelectual 12.6, aproximadamente el de un loro. En los numerosos casos de analfabetismo, se requerirá que por favor el encuestador lea y explique el documento.